의정부시 입영지원금 지급 신청서

(사전 확인) 입영자 명의로 경기지역화폐 앱에 회원 가입되어 있고,

의정부사랑카드 등록이 되어 현재 보유하고 있다.   (□예,  □아니오)

(안내) 의정부사랑카드가 2개 이상일 경우 최근에 사용된 카드에 충전됩니다.

성명(입영자)

주민등록번호

-

휴대전화 번호

주       소

신청서에 기재한 인적사항이 경기지역화폐 앱 가입 시 입력한 정보(성명, 생년월일, 휴대전화 번호)와 일치해야 입영지원금이 신속히 지급(충전)됩니다. 정확히 적어 주시기 바랍니다.

카드 배송지

(우편번호 :        )

경기지역화폐 앱 비회원에게는 기재한 카드 배송지로 의정부사랑카드가 배송됩니다.(10일 소요)

□ 행정정보 공동이용 동의

본인은 의정부시 입영지원금 지급과 관련하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용(의정부시에 1년 이상 계속하여 거주 여부 확인)을 통하여 담당 공무원이 주민등록초본을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 관련 서류를 직접 제출하여야 합니다.

신청인              (서명 또는 인)

□ 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항

수집하는 개인정보 항목	수집목적	보유기간
성명, 주소, 연락처, 주민등록번호, 카드번호	입영지원금 지급(충전) 및 관리	5년

※ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 입영지원금을 신청할 수 없습니다.

☞ 위 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? (□예,  □아니오)

□ 개인정보 제3자 제공에 관한 사항

제공 받는 자	제공 항목	제공 목적	보유기간
코나아이(주), 의정부시	성명, 연락처, 생년월일, 성별, 지급액, 카드번호, 사용내역(잔액), 주소	입영지원금 지급(충전) 및 관리	5년

※ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 입영지원금을 신청할 수 없습니다.

☞ 위 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? (□예,  □아니오)

□ 입영지원금 지급과 관련된 안내 사항

✔ 의정부사랑카드를 분실하였을 경우, 분실된 카드에 입영지원금이 지급(충전)되지 않도록 입영지원금 신청 전 분실신고를 먼저 하시기 바랍니다.

✔「의정부시 입영지원금 지급 조례」제6조에 따라 부정 신청으로 인한 지급액은 환수처리 됩니다.

✔ 다른 사람의 명의도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」제231조에 따라 사문서 위조·변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

✔ 입영지원금은 신청 후 8일 이내 지급됩니다. (비회원 카드 배송 기간 제외)

✔ 입영지원금의 사용기한은 승인일로부터 24개월입니다. 사용기한 이후 미사용 잔액은 사용할 수 없습니다.

본인은 개인정보 수집 및 이용, 개인정보 제3자 제공, 안내 사항에 대하여 안내받았음을 확인 후 동의하며, 위와 같이 의정부시 입영지원금을 신청합니다.

202   년         월         일

신청인                      (서명 또는 인)

동장 귀하

첨부서류: 입영(소집)통지서 사본